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Cirugía vascular periférica en el anciano: fístula arterio-venosa


ENFERMEDADES MÉDICAS

Escrito por: Dr. Oscar Lopéz de SUAT

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En la última década, el grupo de personas mayores de 75 años ha presentando un significativo aumento estadístico en la incidencia y prevalencia de la hemodiálisis (HD) -tratamiento de la insuficiencia renal crónica-; pasó de ser una excepción a convertirse en uno de los grupos etarios más numerosos en las unidades de diálisis -más del 40% de los pacientes-. Este incremento responde a una mayor supervivencia de las personas en diálisis a lo largo de las últimas décadas, como también a un aumento de la inclusión de los ancianos. En este marco, los mayores de 75 años son el segundo grupo más incidente, incluso más si son diabéticos de larga data.

Desde la creación de la fístula arteriovenosa (FAV) -la cual se hizo con el propósito de acceder a la HD-, se han realizado escasos avances técnicos en este campo que solucionen el problema del acceso vascular en este grupo etario, ya que las complicaciones arteriales y venosas preexistentes dificultan la confección de un acceso vascular adecuado.

Características y resultados

Los adultos mayores presentan una serie de características específicas que influyen al momento de diseñar el plan de tratamiento sustitutivo renal. En cuanto al acceso vascular (AV), en ocasiones la edad aparece como un factor de mal pronóstico -tanto en la maduración como en la supervivencia de la fístula autóloga-. A menudo, se tiende a la implementación de catéteres y/o prótesis en estas personas. Esta realidad contribuye a que un número considerable sea incluido en programas de hemodiálisis crónica sin acceso vascular permanente, lo cual significa una utilización cada vez más extendida de catéteres temporales o permanentes que conllevan, incluso en las mejores condiciones técnicas y de mantenimiento, diversas complicaciones -infección o trombosis, por ejemplo-. Sin embargo, en los últimos años han aparecido estudios en los que la edad no supone una peor evolución del AV.

El momento idóneo para la realización del acceso vascular permanente en personas con insuficiencia renal crónica es el que asegura el inicio de la hemodiálisis y, al mismo tiempo, evita la colocación de un catéter transitorio.

Son varios los factores que determinan el tipo y el momento de aplicación del acceso vascular primario: la estructura propia del centro de salud, la disponibilidad del cirujano vascular, la edad y procedencia del paciente, y si tiene diabetes, entre otros. En este sentido, se debe considerar que la derivación precoz al servicio de Nefrología favorece la realización temprana de un acceso vascular.

La FAV autóloga sigue siendo el acceso vascular permanente de elección, aún en pacientes mayores, porque ha demostrado ser superior en permeabilidad y supervivencia, además de presentar la menor tasa de complicaciones. Por otro lado, su principal inconveniente es la necesidad de un tiempo de maduración de la fístula que alcanza hasta los seis meses; además, este plazo puede ser mayor en personas añosas y con morbilidad vascular añadida. Como consecuencia, se prolonga la utilización de otras alternativas como suelen ser los catéteres.

El porcentaje de FAV radiocefálicas efectuadas y que no llegan a madurar o que presentan trombosis precoces puede superar el 50% en ancianos y diabéticos. Las infecciones y las trombosis venosas, seguidas de las hemorragias, son las complicaciones más frecuentes en cualquier tipo de catéter.
Las personas de edad avanzada que inician hemodiálisis sin acceso vascular tardan más tiempo en conseguir un acceso vascular permanente funcionante; por lo tanto, la realización temprana de un acceso vascular junto a una valoración previa -desde el punto de vista vascular- optimizan los resultados, por lo que la fístula arteriovenosa sigue siendo el acceso vascular de elección en adultos mayores que ingresan a hemodiálisis crónica .
Como la conservación de la red venosa es menos prioritaria, en comparación con individuos más jóvenes, se tiende a la realización de FAV proximales -humerocefálicas y humerobasílicas- con mayor frecuencia en personas de 75 años en adelante. Sin embargo, el riesgo de isquemia distal es superior y, por este motivo, hay que comprobar la permeabilidad del lecho arterial distal antes de la aplicación de este tipo de AV. La supervivencia de los pacientes propuestos para FAV es del 72% a los dos años, frente al 51% para los propuestos para catéter tunelizado.

La población mayor de 75, que probablemente sea el grupo de edad predominante en los centros de hemodiálisis, no posee un riesgo superior significativo de fracaso del acceso vascular, siempre y cuando se efectúe una exhaustiva evaluación de su red vascular y seleccionando los vasos con mayor probabilidad de éxito y minimizando los riesgos de complicaciones. Estas personas no deben ser sometidas a una mayor tasa de prótesis vasculares y catéteres debido a las probables complicaciones y al alto costo económico que implican. SUAT te recuerda que debes consultar con un especialista para poder aclarar todas tus dudas.

Dr. Oscar López
Médico de SUAT

Valoración preoperatoria en el adulto mayor


Enfermedades médicas

Escrito por: SUAT

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Aunque la mortalidad perioperatoria es algo mayor con respecto a los jóvenes, este hecho no anula el beneficio de la cirugía que es igual o mayor que en los individuos jóvenes. Todo procedimiento en el ya mencionado grupo etario debe preservar la independencia y evitar el sufrimiento. En tal sentido, es fundamental considerar la opinión de los protagonistas:

  • El paciente y la familia. Se debe respetar el principio bioético y legal de autonomía: la persona tiene que tomar una decisión sobre la intervención con el conocimiento previo de riesgo/beneficio. En el caso de que no sea capaz de decidir por sus propios medios, apoyarse en la familia o tutor.
  • El equipo médico. Es necesario que se considere la posibilidad de alternativas no quirúrgicas.

Formas de valorar el riesgo quirúrgico

Es primordial tener en cuenta las enfermedades preexistentes y la valoración funcional del anciano para lo cual es necesario aplicar escalas específicas y validadas, además de medidas objetivas de evaluación de la función. En tal sentido, hay que recordar que la salud en este grupo etario se mide en términos de función, según lo definido -en 1959- por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cuando se habla de valoración funcional, siempre es esencial medir la reserva funcional y más aún si el adulto mayor se someterá a una situación de estrés como es el acto anestésico quirúrgico.

La reserva funcional es entendida como el margen que dispone el individuo para satisfacer las demandas que implica el acto quirúrgico; esto puede y debe ser medido. La valoración definirá si el individuo tiene reservas funcionales como para soportar el acto quirúrgico y el riesgo postoperatorio de instalar algún tipo de dependencia. Los que presentan más riesgo de declinar funcionalmente son los ancianos frágiles; por esta razón, es elemental identificarlos en forma previa al acto quirúrgico.

Otro aspecto importante es la valoración cognitiva y afectiva previa a una operación quirúrgica. La presencia de deterioro cognitivo -en particular, la demencia- es un predictor de elevada mortalidad; además, se trata de un factor de riesgo alto para la instalación en el posoperatorio de cuadros confusionales de impacto sobre el pronóstico vital y funcional. En este punto, se debe aclarar que la anestesia por sí misma no es un factor determinante de alteraciones cognitivas , lo cual ha sido demostrado en varios trabajos científicos. Por consiguiente, se reafirma el concepto de que las alteraciones de la memoria en el adulto mayor no forman parte del envejecimiento normal y siempre tienen que ser evaluadas .

Aunque se deben tener presentes las enfermedades preexistentes, es más importante determinar cuál es el impacto individual y global de éstas -lo que se conoce como carga de comorbilidad-, lo que incide directamente en la capacidad funcional y es la responsable de la aparición de los síndromes geriátricos -caídas e inmovilismo, por ejemplo-.
Por otra parte, hay que considerar que las enfermedades generan consumo de fármacos. Por lo tanto, es indispensable revisar cada uno de los medicamentos para definir si la persona presenta una polifarmacia -es decir, consumo de cinco o más fármacos por día- y si son adecuados o no. Una vez realizado el análisis, algunos medicamentos deben ser suspendidos de manera previa al acto quirúrgico, otros tienen que reintegrarse precozmente y también están los que deben ser sustituidos.

Finalmente, es primordial efectuar una valoración social del adulto mayor para prevenir la necesidad de cuidados domiciliarios una vez que la cirugía haya culminado; en este sentido, la presencia de riesgo social o el hecho de vivir solo implica un elevado riesgo de complicaciones que podrían llevar a desenlaces desfavorables.
Por lo expresado hasta el momento, se debe realizar una valoración de riesgo perioperatorio multidimensional que tenga en cuenta todos los aspectos ya planteados. Con este sistema, se evaluará el riesgo de mortalidad y se podrá predecir el riesgo de declinación funcional y de instalación de un cuadro confusional, entre otros aspectos.

El trabajo se tiene que desarrollar en forma conjunta con los especialistas en cirugía y anestesia para llevar a cabo el acto quirúrgico en las mejores condiciones. La valoración geriátrica integral ha demostrado destacados beneficios, ya que tipifica al adulto mayor y permite tomar decisiones ajustadas. SUAT te recuerda que ante cualquier inquietud, tienes que consultar con tu médico de cabecera.

Dr. Oscar López
Médico de SUAT

 

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