Enfermedades médicas
Aunque la mortalidad perioperatoria es algo mayor con respecto a los jóvenes, este hecho no anula el beneficio de la cirugía que es igual o mayor que en los individuos jóvenes. Todo procedimiento en el ya mencionado grupo etario debe preservar la independencia y evitar el sufrimiento. En tal sentido, es fundamental considerar la opinión de los protagonistas:
- El paciente y la familia. Se debe respetar el principio bioético y legal de autonomía: la persona tiene que tomar una decisión sobre la intervención con el conocimiento previo de riesgo/beneficio. En el caso de que no sea capaz de decidir por sus propios medios, apoyarse en la familia o tutor.
- El equipo médico. Es necesario que se considere la posibilidad de alternativas no quirúrgicas.
Formas de valorar el riesgo quirúrgico
Es primordial tener en cuenta las enfermedades preexistentes y la valoración funcional del anciano para lo cual es necesario aplicar escalas específicas y validadas, además de medidas objetivas de evaluación de la función. En tal sentido, hay que recordar que la salud en este grupo etario se mide en términos de función, según lo definido -en 1959- por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Cuando se habla de valoración funcional, siempre es esencial medir la reserva funcional y más aún si el adulto mayor se someterá a una situación de estrés como es el acto anestésico quirúrgico.
La reserva funcional es entendida como el margen que dispone el individuo para satisfacer las demandas que implica el acto quirúrgico; esto puede y debe ser medido. La valoración definirá si el individuo tiene reservas funcionales como para soportar el acto quirúrgico y el riesgo postoperatorio de instalar algún tipo de dependencia. Los que presentan más riesgo de declinar funcionalmente son los ancianos frágiles; por esta razón, es elemental identificarlos en forma previa al acto quirúrgico.
Otro aspecto importante es la valoración cognitiva y afectiva previa a una operación quirúrgica. La presencia de deterioro cognitivo -en particular, la demencia- es un predictor de elevada mortalidad; además, se trata de un factor de riesgo alto para la instalación en el posoperatorio de cuadros confusionales de impacto sobre el pronóstico vital y funcional. En este punto, se debe aclarar que la anestesia por sí misma no es un factor determinante de alteraciones cognitivas , lo cual ha sido demostrado en varios trabajos científicos. Por consiguiente, se reafirma el concepto de que las alteraciones de la memoria en el adulto mayor no forman parte del envejecimiento normal y siempre tienen que ser evaluadas .
Aunque se deben tener presentes las enfermedades preexistentes, es más importante determinar cuál es el impacto individual y global de éstas -lo que se conoce como carga de comorbilidad-, lo que incide directamente en la capacidad funcional y es la responsable de la aparición de los síndromes geriátricos -caídas e inmovilismo, por ejemplo-.
Por otra parte, hay que considerar que las enfermedades generan consumo de fármacos. Por lo tanto, es indispensable revisar cada uno de los medicamentos para definir si la persona presenta una polifarmacia -es decir, consumo de cinco o más fármacos por día- y si son adecuados o no. Una vez realizado el análisis, algunos medicamentos deben ser suspendidos de manera previa al acto quirúrgico, otros tienen que reintegrarse precozmente y también están los que deben ser sustituidos.
Finalmente, es primordial efectuar una valoración social del adulto mayor para prevenir la necesidad de cuidados domiciliarios una vez que la cirugía haya culminado; en este sentido, la presencia de riesgo social o el hecho de vivir solo implica un elevado riesgo de complicaciones que podrían llevar a desenlaces desfavorables.
Por lo expresado hasta el momento, se debe realizar una valoración de riesgo perioperatorio multidimensional que tenga en cuenta todos los aspectos ya planteados. Con este sistema, se evaluará el riesgo de mortalidad y se podrá predecir el riesgo de declinación funcional y de instalación de un cuadro confusional, entre otros aspectos.
El trabajo se tiene que desarrollar en forma conjunta con los especialistas en cirugía y anestesia para llevar a cabo el acto quirúrgico en las mejores condiciones. La valoración geriátrica integral ha demostrado destacados beneficios, ya que tipifica al adulto mayor y permite tomar decisiones ajustadas. SUAT te recuerda que ante cualquier inquietud, tienes que consultar con tu médico de cabecera.
Dr. Oscar López
Médico de SUAT
Comisión de Salud Laboral 